вариант информированного согласия на DEKA

Ниже приводится текст Формы согласия пациента на процедуру.

Благодаря такой форме не остается недоговорок между пациентом и специалистом, это своего рода обязательства и гарантии. Кроме того, именно в подобных формах наиболее четко прописаны основные моменты, которые позволяют наилучшим образом скорректировать реалистичные ожидания от процедуры.
Такие ФОРМЫ уже давно существуют в цивилизованном обществе, к которому стремимся и мы.

Информация и форма согласия на процедуру с аппаратом SmartXide DOT
Эта форма согласия содержит общие описания различных дерматологических лазерных процедур, в том числе возможные эффекты и риски, которые могут возникнуть в результате этих процедур. Ваш врач или медсестра разъяснят Вам и обсудят с Вами особенности и детали Вашей процедуры, а также ответят на все интересующие Вас вопросы. Прочитайте, пожалуйста, внимательно соответствующие части этой формы согласия.
ПРОЦЕДУРА
DOT терапия используется для решения проблем, связанных с возрастными изменениями состояния кожи, пигментацией, рубцеванием и удаления новообразований кожи.

Абляционная лазерная процедура – это техника по удалению дефектов кожи, устранению морщин и борьбе с недостатками, которые возникают в результате старения кожи и повреждений от воздействия солнца. Фракционный аблятивный лазер SmartXide DOT – это система, предназначенная для проникновения в низшие слои кожи на небольших участках, оставляя в промежутках нормальную здоровую кожу, обеспечивая тем самым быстрое восстановление. Местная или топическая анестезия может применяться до проведения процедуры для уменьшения дискомфорта в результате воздействия лазера. Для медицинского реестра и будущих сравнений можно делать фотографии участков кожи, на которых будет проводиться процедура. Для достижения полной эффективности обычно требуется несколько процедур. Эффекты этой процедуры включают в себя возможное уменьшение или устранение неприятных пигментных поражений, таких как пятна от солнца или неровный цвет кожи. Можно уменьшить морщины, рубцы от акне, стрии, скорректировать рубцовые изменения кожи. Возможные риски или дискомфортные состояния (побочные эффекты) могут включать боль, жжение, инфекцию, отек, пигментные изменения, кожная сыпь, известная как "герпетическая" кожная сыпь, на обрабатываемом участке.
Чтобы обеспечить положительный результат лазерной процедуры, сократив все риски возможных побочных эффектов, пациент должен строго соблюдать инструкции протоколов до проведения процедуры и после проведения процедуры.

РИСКИ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

При использовании лазера возможен риск повреждения глаз как для пациента, так и для врача. Риски почти полностью исключаются при пользовании надлежащими очками.

ФОРМА СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ
Эта политика, информация, первичная оценка и форма согласия содержат общее описания разных дерматологических лазерных процедур, в том числе возможные эффекты и риски, которые могут возникнуть в результате проведения этих процедур.

Прочитайте, пожалуйста, внимательно соответствующие части этой формы согласия. В этой форме могут содержаться слова, неизвестные Вам. Если клиенты - инвалиды, может потребоваться подпись уполномоченного лица, либо управляющий клиники может произвести осмотр и не проводить процедуру.

Попросите медсестру, врача или кого-либо из персонала клиники объяснить Вам значение слов или информации, которые не совсем Вам понятны.

Вы можете взять домой не подписанную копию этой формы согласия, чтобы обдумать или обсудить ее с членами Вашей семьи или друзьями, прежде чем принимать решение.

Данная моя подпись значит, что я подтверждаю,

что (Фамилия и имя, печатные) (Дата рождения)

Я даю согласие, будучи дееспособным лицом, которому исполнилось 18 лет (либо один из моих родителей, опекун или попечитель дают согласие от моего имени),

а также то, что я (подчеркнуть главное): 

ознакомился со всей информацией и я желаю провести процедуру ДА / НЕТ;

ознакомился с содержащейся в данной форме информацией, и эта информация понятна мне ДА / НЕТ;

получил надлежащие объяснения врача по моей процедуре ДА / НЕТ;

даю согласие на снимки участка, на котором будет проводиться процедура ДА / НЕТ;

понимаю все дооперационные и постоперационные рекомендации ДА / НЕТ;

принимаю на себя риски осложнений или повреждений по известным и неизвестным причинам, связанным с этой процедурой, или иным образом относящимся к данной процедуре ДА / НЕТ;

имею право соглашаться на какую-либо предлагаемую процедуру или отказываться от нее в любое время до ее проведения ДА / НЕТ;

сообщил врачу об изменениях моей истории болезни ДА / НЕТ;

соглашаюсь / не соглашаюсь на то, чтобы клиника сообщила об этой процедуре моему терапевту ДА / НЕТ;

назначаю _________________ для дачи согласия от моего имени ДА / НЕТ;

даю согласие и уполномочиваю_____________________________; (написать фамилию и имя оператора / медсестры / клинического врача) для проведения лазерной процедуры: ___________________________ (написать название лазерной процедуры, которая должна быть проведена)

__________________ Подпись (пациента или подпись одного из родителей / опекуна / попечителя)

Дата Фамилия и имя подписавшегося (напечатанные): ___________________________________________

Если подписано другим лицом, укажите характер отношений: _____________________________________

безусловно, многие фразы и формулировки для нас и нашего привычного восрпиятия еще являются резковатыми, но именно подобные шаги помогают специалисту и клиенту вести прозрачные понятные взаимоотношения.

Подобные формы станут обязательными уже в ближайшее время и практически на любые процедуры. Счет ведется на дни. ;)